はいどーも(^^)/
精神科看護師のささやんです。
今回は嚥下機能評価の方法と嚥下機能訓練の具体的な内容、方法について解説します。
ご飯でむせたりする患者、肺炎を繰り返す患者はいるけど、専門の言語聴覚士なんていない！！！って
いう施設や病院のかた！！実際僕もそうですが・・・
「嚥下訓練って何をすればいいの？？」
「嚥下訓練はどんなものでも効果はあるの？」
「嚥下機能の評価はどうしたらいいの？」
と困っている方に向けてわかりやすく解説していきます。」
嚥下機能
通常嚥下運動は、嚥下第１期(口腔期)・第２期(咽頭期)・第3期(食道期)の3期に分けられる。
摂食行為を考えた場合、嚥下運動に先立ち何をどのように食べるかを判断し口腔まで食物を運ぶ認知期、食物を捕食し咀嚼し飲み込みやすい食塊を形成する準備期の２つの期が存在し、リハビリテーションの視点からは口腔期の前に先行期と準備期を含めて5期に分類する
| 先行期（認知期） | anticipatory | 高次脳機能、食物の認知 |
| 準備期 | preparatory | 随意運動、食物の取り込み、咀嚼、食塊形成 |
| 口腔期(嚥下第Ⅰ期) | lingual | 随意運動、舌による咽頭への送り込み |
| 咽頭期(嚥下第Ⅱ期) | pharyngeal | 嚥下反射、咽頭通過、鼻咽喉、咽頭の閉鎖、呼吸の停止 |
| 食道期(嚥下第Ⅲ期) | esophageal | 蠕動運動、食道通過 |
観察のポイント
１、認知期
意識状態や口に運ぶ食物の量・ペース、これから口へ運ぶ食物の認知しているかなどを観察する。
２、準備期
咀嚼機能の運動麻痺、口唇、頬、咀嚼筋および顎関節などの可動域とその器官の感覚障害をチェックする
３、口腔期
唇の開閉、舌の動き、咀嚼に障害があると「食物が口からこぼれる」、「うまく噛むことができない」、「噛んだ食物を飲み込める状態（食隗）にすることが出来ない」、「喉へ送り込むことが困難」などの問題が発生。
４、咽頭期
喉へ送り込まれた食物を上手く飲み込むことが困難など
「なかなかゴックンができない」、「喉にひっかかる」、「飲み込む前や後にむせる」、「飲み込めないために唇から食物がこぼれる」などの症状があります。
口腔期障害と違って、目で見て確認することが出来ないため、どの部位にどのような障害があるかを見極めるのが難しくなります。
５、食道期
蠕動運動と重力によって職階を食道から胃へ送り込んでいく時期。
食堂に入り、口の筋肉は収縮し、食塊が逆流しないように閉鎖します。
嚥下機能
通常嚥下運動は、嚥下第１期(口腔期)・第２期(咽頭期)・第3期(食道期)の3期に分けられる。
摂食行為を考えた場合、嚥下運動に先立ち何をどのように食べるかを判断し口腔まで食物を運ぶ認知期、食物を捕食し咀嚼し飲み込みやすい食塊を形成する準備期の２つの期が存在し、リハビリテーションの視点からは口腔期の前に先行期と準備期を含めて5期に分類する
| 先行期（認知期） | anticipatory | 高次脳機能、食物の認知 |
| 準備期 | preparatory | 随意運動、食物の取り込み、咀嚼、食塊形成 |
| 口腔期(嚥下第Ⅰ期) | lingual | 随意運動、舌による咽頭への送り込み |
| 咽頭期(嚥下第Ⅱ期) | pharyngeal | 嚥下反射、咽頭通過、鼻咽喉、咽頭の閉鎖、呼吸の停止 |
| 食道期(嚥下第Ⅲ期) | esophageal | 蠕動運動、食道通過 |
藤島一郎：嚥下障害の評価。臨床リハ vol.1 no.8:705～708,1992
観察のポイント
上食道括約筋の閉鎖が不完全であると、胃酸、細菌、食物などが咽頭に逆流し、これを誤嚥すると肺炎の原因となる
嚥下機能評価方法
STなどがいない病院や施設でもできるような方法をご紹介します。
改訂水飲みテスト（MWST）
1. シリンジで冷水を3ml計量する。
2. シリンジを持つ手と逆の手で舌骨と甲状軟骨の上に指を乗せる。
3. 口腔底に冷水3mlを注ぎ、嚥下するように指示する。
4. 嚥下を触診で確認し、むせや呼吸状態の変化の有無も併せて確認する。
5. 嚥下が起こった後に、「エー」などと発声をさせて、湿性嗄声の有無を確認する。
6. 湿性嗄声がなければ、反復嚥下を2回追加して行わせる。
評価方法
評点1：嚥下なし、むせるand/or呼吸切迫
評点2：嚥下あり、呼吸切迫
評点3：嚥下あり、呼吸良好、むせるand/or湿性嗄声
評点4：嚥下あり、呼吸良好、むせなし
評点5：評点4に加え、反復嚥下が30秒以内に2回可能
※評点が3点以下は問題あり。
※評点が4点以上であれば最大でさらに2回繰り返し、最も悪い結果を評点とする。
反復唾液嚥下テスト（RSST）
反復唾液嚥下テストとは、口腔内を湿らせたあとに空嚥下を30秒繰り返してもらうことで、嚥下機能を評価する方法です。2回以下のときは、問題ありとします．
嚥下機能の低下があるのは分かったけど、具体的にどこに問題があるのか。
実際STがいないところだと、嚥下造影検査（VF）、嚥下内視鏡検査（VE）なんて検査はできないと思います。
高齢者の嚥下機能の低下は様々な原因があります。
なので！総合的にアプローチしていく必要があるんですね。
原因で困っていたらこちらの記事も参照してください( *´艸｀)
嚥下機能訓練方法
嚥下訓練には、食物を用いずに行う訓練（間接訓練）と、実際に食物をとる過程で行う
訓練（直接訓練）があります。
間接訓練
口唇・舌・頬などの運動訓練（口腔期障害に対する訓練法）
1. 口唇，舌，頬などのマッサージ
作用：嚥下器官の動く範囲や硬さをほぐす
対象：自力で嚥下器官の運動が出来ない方
2. 咀嚼訓練
作用：噛む筋肉や舌の筋肉などの訓練
対象：噛む筋力の衰えた方
方法：するめ，ガム，グミなどをかむ
3. ブローイング（吹く練習）
作用：軟口蓋の挙上，呼吸強化
対象：どのような方にも効果はあるが，特に鼻漏れの強い方に効果的
方法：コップの水にストローを入れ吹く．
コツ：鼻漏れが強い方は最初は鼻をつまんで行い，徐々に鼻をつままずに吹く
4. 嚥下体操
作用：嚥下の準備を整える
対象：どのような方にも効果有り
方法：①口すぼめ呼吸，②頚の回旋運動，③肩の上下運動，④胸郭の運動，⑤頬を膨らませたり引っ込めたりする，⑥舌を前後に出し入れする，⑦舌で左右の
口角を触る，⑧強く息を吸い込む，⑨パタカラの発音練習，⑩口すぼめ呼吸のど（ゴックン）の運動訓練（咽頭期障害に対する訓練法）
5. 押し運動（プッシング法）
作用：力を入れる事で気管に入りかけた食物が声帯の閉鎖によって押し出されが，声を出しながら力を入れる事でこの作用が強化される
対象：声帯の閉鎖が悪い方
方法：机や壁などを強く押して一瞬息を止めたあとに「ア」「エイ」等と声を出す6. 空嚥下
作用：「息を止めて，ゴックンして，息を吐く」という嚥下パターンの獲得，のどに残った食物の除去
対象：どのような方にも効果有り
方法：つばを飲み込むように指示し，出来るだけ速く繰り返させる
7. 舌 – 突出嚥下法（masako 法）
作用：舌を出して嚥下することで咽頭後壁の運動が代償的に強化される
対象：舌根と咽頭後壁の接触が弱い方，咽頭の蠕動不全ガみられる方
方法：舌を前に突き出して空嚥下をする
8. のどのアイスマッサージ
作用：嚥下反射を起こさせる
対象：嚥下反射が遅れる方
方法：舌後半部，口蓋，咽頭等を，
冷水を浸した綿棒や凍らした綿棒で
マッサージしたあと空嚥下させる
注意：ゲーっとならないようにおこなう
アイス棒でなでるだけでは効果無く，
必ず空嚥下をする
口蓋、舌後半部、咽頭後壁
9．K ポイント刺激法
作用：開口，送り込み運動に続き嚥下反射がおこる
対象：痴呆，開口障害のある方
方法：湿らせた綿棒または舌圧子でK ポイント（臼歯後三角最後
部やや内側）に軽く触れるhttp://kagawa-dysphagia.kenkyuukai.jp/images/sys/information/20130220124918-C232A3E99EA17D22B12AFCBE6B22A5AE0F70519AEB36C42156347F77B79BA2A2.pdf
10. 頭部挙上訓練（シャキア法）
作用：喉頭の前上方運動を改善していく
対象：食道の開きが不十分な方
方法：仰向けに横になり肩を床につけたまま
頭だけを足の指が見えるまで挙上する
1分間持続，1分間休憩を 3回繰り返す
30回連続で行う．1日 3回 6週間．
11. メンデルゾーン手技
作用：のど仏を意図的に持ち上げた状態を保つ事で，食道の開きを良くする
対象：食道の開きの悪い方，喉頭の上がりの悪い方
方法：下顎を固定して，舌を硬口蓋の後方へ押し付けるようにしてのど仏（甲状軟骨を）上昇した位置に保つ手で外部から支持しても良い
コツ：ゴックンの「ク」で止める感じ．鏡や手を使って挙上の感覚をしっかりフィードバック出来るようにする
直接訓練 ･･･食物を用いる訓練
実際に食事をするときにも活用できます → 代償的嚥下法
13. 頚部突出法
作用：頚部を突出すると機械的に食道が開く作用を利用したもの
対象：食道の開きの悪い方
方法：顎をやや引き気味にして前に突き出す．同時に嚥下すると良い．鵜
呑みに似ており鵜呑み法と呼んでいる
ヒント：ぱさぱさしたものを無理に飲み込もうとした時に健常者でも無意識に行っていることがある
14. 嚥下の意識化
作用：通常無意識に行われている嚥下を意識化することで，嚥下運動を強固にし誤嚥を防ぐ
対象：どのような方にも効果有り
方法：食事，嚥下に集中できるよう静かな環境を整える（例えばテレビを消す，家族と食事時間をずらす等）
ヒント：何でもないようなことですが，これだけで嚥下状態が改善する方もいます
15. 息こらえ嚥下（声門越え嚥下）
作用：息をこらえる事で声門が閉鎖し，気道に食塊が入りにくくなる．その後の呼
気で食塊を気道から排泄する
対象：誤嚥がみられる方，認知の良い方では大変有効
方法：大きく息を吸って，しっかり止めて，食物を飲み込み勢いよく吐く
16 複数回嚥下
作用：口腔，咽頭残留除去
対象：口腔，咽頭残留のある方
方法：一口について何度も嚥下するように指導する
17. 交互嚥下
作用：異なる形態の食物が交互に入る事が咽頭残留の除去に有利に働くことがある．対象：どのような方にも効果有り
方法：①固形物のあとに流動物，②ピューレーのあとにゼリーなど異なる物性の食物を交互に嚥下させる
18. 一口量調整
作用：一口量が多いと嚥下刺激量は多いが誤嚥も多くなる．少ないと誤嚥も少ないが有効な嚥下刺激となりにくい
対象：どのような方にも効果有り
方法：食品によって最適な一口量は異なる．ゼラチンゼリーなら 2-3g が安全に嚥下しやすい．（健常者では 5-10g），水は健常者では 15-20ml が最適一口量だが，嚥下障害者は 2-3ml から練習するhttp://kagawa-dysphagia.kenkyuukai.jp/images/sys/information/20130220124918-C232A3E99EA17D22B12AFCBE6B22A5AE0F70519AEB36C42156347F77B79BA2A2.pdf
19・ 丸呑み法（スライスゼリー嚥下法）
作用：嚥下しやすい食塊をそのまま丸呑みしてもらう
対象：仮性球麻痺，球麻痺，舌切除
方法：山形に盛り上がったゼリーより，
薄くスライス型にしたゼリーは
スムーズに通過するスライスゼリー山型ゼリー
20. 上向き嚥下
作用：口腔から咽頭への移送不良を，
上を向き重力を利用する事で補う
対象：口腔の動きが悪く咽頭の動きが良い方
方法：頚部を伸展して口腔の食塊を咽頭に
送った後，すばやく下を向いて嚥下する
無意識に行っている場合がある
21. 頚部前屈
作用：頚部を前屈すると気道が保護され誤嚥が
防止される
対象：誤嚥予防．どのような方にも効果有り
方法：リクライニング位では枕を使って頚部
を突出させながら前屈位にする
22．うなずき嚥下
作用：喉頭蓋谷の食塊残留の除去ができる
対象：咽頭内残留，特に喉頭蓋谷に残留を認める方
方法：リクライニング位で頭部を後屈させ喉頭蓋谷の残留物を咽頭後壁に落とす．次に前屈してうなずくようにして嚥下すると残留物をクリアできる
嚥下機能訓練の実施方法に関しては、香川県摂食 ･嚥下障害研究会の論文を参考にさせていただきました。
その中の嚥下訓練方法でも実施しやすいケアを抜粋して記載させていただいています。
今回は以上です。
ありがとうございました<(_ _)>
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